Home Visiting Sign-Up Forms Formularios de registro para visitas al hogar

Please complete the form in its entirety to receive Home Visiting services in Los Angeles or San Bernardino County. We will contact you to confirm the information and connect you with one of our available educators. Thank you! If you have any questions or issues with this form, please contact us at (661) 789-1200 extension 9401.

What is CCRC's Home Visiting Program? 

Are you pregnant or raising a young child? CCRC’s Home Visiting program connects you with a supportive educator who’s here to walk alongside you. Whether you are preparing for a new baby or navigating early parenthood, we are here to cheer you on, share helpful tools, and celebrate your child’s development every step of the way.

This program is free and voluntary, no matter your immigration status, insurance, or income. Participating does NOT affect the "public charge" immigration test.

For more information, please visit our webpage at: https://www.ccrcca.org/parents/home-visitation/

 San Bernardino Interest Form: 

https://ccrc2.jotform.com/250495679565070

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Complete el formulario en su totalidad para recibir los servicios de visitas domiciliarias del condado de Los Ángeles o San Bernardino County . Nos comunicaremos con usted para confirmar la información y conectarlo con uno de nuestros educadores. ¡Gracias! Si tiene alguna pregunta o problema con este formulario, póngase en contacto con nosotros al (661) 789-1200 extensión 9401.

¿Qué es el Programa de Visitas Domiciliarias del CCRC?

¿Está embarazada o criando a un niño pequeño? El programa de Visitas Domiciliarias de CCRC la conecta con un educador comprensivo que está aquí para acompañarla. Ya sea que se esté preparando para un nuevo bebé o esté atravesando el inicio de la paternidad, estamos aquí para animarla, compartir herramientas útiles y celebrar el desarrollo de su hijo en cada paso del camino.

¿Está embarazada o criando a un niño pequeño? El programa de Visitas Domiciliarias de CCRC la conecta con un educador comprensivo que está aquí para acompañarla. Ya sea que se esté preparando para un nuevo bebé o esté atravesando el inicio de la paternidad, estamos aquí para animarla, compartir herramientas útiles y celebrar el desarrollo de su hijo en cada paso del camino.

 Este programa es gratuito y voluntario, independientemente de su estado migratorio, seguro o ingresos. Su participación NO será considerada en una determinación de carga pública.

Para más información, por favor visite nuestra página web: https://www.ccrcca.org/parents/home-visitation/

 San Bernardino Formulario de interés: 

https://ccrc2.jotform.com/250495679565070

Home Visiting San Bernardino County Interest Form
Are you currently pregnant? Are you caring for a baby under 3 months old and living in San Bernardino County? Are you interested in having a Family Support Specialist visit your home to support you and your family? Please fill out our interest form below. A CCRC representative will contact you with more information. If you have any questions about this form, please contact us at hvinfo@ccrcca.org.

¿Está embarazada actualmente? ¿Está cuidando a un bebé menor de 3 meses y vive en el condado de San Bernardino? ¿Está interesado en que un Especialista en Apoyo Familiar visite su hogar para apoyarlo a usted y a su familia? Por favor, rellene nuestro formulario de interés a continuación. Un representante de CCRC se pondrá en contacto con usted para brindarle más información. Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, contáctenos en hvinfo@ccrcca.org.

 

Click Here to sign up/Haga clic aquí para registrarse: 

https://ccrc2.jotform.com/250495679565070

Release Authorization:

I give permission to representatives of Los Angeles County Department of Public Health (LAC DPH), Division of Maternal, Child, and Adolescent Health (MCAH) and its contracted home visiting agencies to contact me regarding enrollment into one of its home visiting programs. I have been informed and do understand that LAC DPH representatives, its contracted home visiting agencies, and/or their contracted data administrators may use information on this form solely to determine prospective eligibility for services and assist in quality improvement and assurance of services provided through this referral process. I further understand that the data will be kept securely for seven (7) years, in compliance of HIPAA guidelines, whether I accept or decline services.

I have also been informed that should I have questions related to this release authorization and/or LAC DPH’s policies relating to data safety, I may contact HomeVisit@ph.lacounty.gov or call at 213-639-6478. LAC DPH privacy practices can be reviewed at publichealth.lacounty.gov/docs/noticeofprivacy-eng.pdf.

Autorización de divulgación:

Doy permiso a los representantes del Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles (LAC DPH), la División de Salud Materna, Infantil y Adolescente (MCAH) y sus agencias de visitas domiciliarias contratadas para que se comuniquen conmigo con respecto a la inscripción en uno de sus programas de visitas domiciliarias. Me han informado y entiendo que los representantes de LAC DPH, sus agencias de visitas domiciliarias contratadas y/o sus administradores de datos contratados pueden usar la información de este formulario únicamente para determinar la posible elegibilidad para los servicios y ayudar a mejorar la calidad y garantizar los servicios proporcionados a través de este proceso de referencia. Además, entiendo que los datos se conservarán de forma segura durante siete (7) años, de conformidad con las pautas de HIPAA, ya sea que acepte o rechace los servicios.

También se me informó que si tengo preguntas relacionadas con esta autorización de divulgación y/o las políticas de LAC DPH relacionadas con la seguridad de los datos, puedo comunicarme con HomeVisit@ph.lacounty.gov o llamar al 213-639-6478. Las prácticas de privacidad del DPH de LAC se pueden revisar en publichealth.lacounty.gov/docs/noticeofprivacy-eng.pdf.

By selecting “Yes,” I give permission for a Parents as Teachers representative at a nearby organization to contact me. A representative of that agency may search First 5 LA's electronic system in order to confirm that I am not currently enrolled and actively participating in another home visiting program in the network. (Al seleccionar "Sí", yo autorizo a que un representante de Parents as Teachers de una organización cercana se comunique conmigo. Un representante de esa agencia puede buscar el sistema electrónico de First 5 LA para confirmar que actualmente yo no esté inscrito(a) ni participando activamente en otro programa de visitas domiciliarias dentro de la red.)